SAN FRANCISCO (AP) — Las entidades afiliadas de Kaiser Permanente pagarán 556 millones de dólares para resolver una demanda según la cual el gigante de la atención médica cometió fraude a Medicare y presionó a los médicos para que incluyeran diagnósticos incorrectos en los registros para recibir reembolsos más altos, anunciaron los fiscales federales.
El acuerdo anunciado el miércoles se produjo más de cuatro años después de que el Departamento de Justicia presentara la demanda legal en San Francisco, que consolidó las acusaciones hechas en seis denuncias de informantes.
Las afiliadas en el acuerdo incluyen Kaiser Foundation Health Plan; Kaiser Foundation Health Plan of Colorado; The Permanente Medical Group; Southern California Permanente Medical Group; y Colorado Permanente Medical Group P.C.
Kaiser, con sede en Oakland, California, es un consorcio de entidades que juntas forman uno de los planes de atención médica sin fines de lucro más grandes de Estados Unidos, con más de 12 millones de miembros y docenas de centros médicos.
La demanda alega que las entidades de Kaiser manipularon el sistema del Plan de Ventaja de Medicare, también conocido como el programa de Medicare Parte C, que ofrece a los beneficiarios la opción de inscribirse en planes de seguro de atención administrada.
Los fiscales sostienen que Kaiser "presionó a sus médicos para que crearan adendas a los registros médicos", a menudo meses o más de un año después de una consulta inicial con un afiliado, porque los diagnósticos más graves para los beneficiarios generalmente resultan en pagos más grandes al plan.
"Más de la mitad de los beneficiarios de Medicare de nuestra nación están inscritos en planes de Medicare Advantage, y el gobierno espera que quienes participan en el programa proporcionen información veraz y precisa", declaró el fiscal Brett A. Shumate en un comunicado el miércoles.
Kaiser destacó que el acuerdo no incluye una admisión de irregularidades o culpabilidad. La compañía afirmó que decidió llegar a un acuerdo para evitar "la demora, la incertidumbre y el costo" de un juicio.
"Varios planes de salud importantes han enfrentado un escrutinio gubernamental similar sobre los estándares y prácticas de ajuste de riesgo de Medicare Advantage, lo que refleja desafíos en toda la industria para aplicar estos requisitos", señaló Kaiser en un comunicado el miércoles. “El caso de Kaiser Permanente no se trataba de la calidad de la atención que recibieron nuestros miembros. Involucraba una disputa sobre cómo interpretar los requisitos de documentación del programa de ajuste de riesgo de Medicare”.
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Esta historia fue traducida del inglés por un editor de AP con ayuda de una herramienta de inteligencia artificial generativa.